Vor ein paar Tagen lief in den Newstickern die Meldung auf, dass das Bundessozialgericht die Genehmigungsfiktion und somit ein wichtiger Teil der Patientenrechte entschärft hat.
Die Ärztezeitung titelte
BSG kassiert Anspruch auf Sachleistung bei versäumter Kassenfrist
Als Grundlage werden zwei Aktenzeichen des BSG genannt.
Bei genauem hinsehen, handelt es sich um zwei verschiedene Fälle.
Bei ersterem geht es um eine Behandlung im off-label-use (also die Anwendung eines Medikamentes außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung).
In dem zweiten Urteil des BSG um die Kostenerstattung einer selbst beschafften Therapie im Ausland
Mein erster Gedanke war, dass hier Äpfel mit Birnen verglichen werden
Im Terminbericht des Bundessozialgerichtes der Entscheidung vom 26.05.20 (B1 KR 21/19 R) können wir lesen
“ … Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV> (§ 13 Abs 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und es der KK nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 RdNr 25; zuletzt BSG Urteil vom 27.8.2019 – B 1 KR 36/18 R – juris). Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der KK besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat („Gutgläubigkeit“; Fortentwicklung von BSG vom 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 N 33 RdNr 26; zuletzt BSG vom 27.8.2019 – B 1 KR 9/19 R – juris RdNr 29).
…
Der allgemeine Gleichbehandlungsgrundsatz gebietet es nicht, mittellosen Versicherten Leistungen zu gewähren, auf die sie nach allgemeinem GKV-Leistungsrecht keinen Anspruch haben. Der Kläger kann die Aufhebung des Ablehnungsbescheides nicht mit der Begründung verlangen, dass eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Auch insoweit gibt der erkennende Senat seine bisherige Rechtsprechung auf. Die nach Fristablauf fingierte Genehmigung eines Antrags auf Leistungen hat nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion wird das durch den Antrag in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren nicht abgeschlossen. Die KK ist weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen.“
Was soll man denn jetzt damit anfangen?
Einfach ausgedrückt:
Ja, es gab die Fristversäumniss und Du darfst Dir die Leistung selbst beschaffen. Ob Du dann das Geld von der Kasse bekommst ist was anderes.
Damit ist doch das Thema „Genehmigungsfiktion“ auf Deutsch für´n A….
Martin Wortmann hat es in seinem Kommentar in der Ärztezeitung in einem Absatz auf den Punkt gebracht
Das bedeutet: Wer einen schnellen Termin organisieren und das Geld für eine umstrittene Behandlung vorstrecken kann, bekommt es zurück. Alle anderen gehen leer aus.
Im Bereich der chrirurgischen Therapie der Adipositas sind wir meiner Meinung nach relativ sicher. Wer alle „Aufgaben“ der S3 Leitlinien erfüllt hat, erhält selbst nach einer Absage immer noch recht zügig die Kostenzusage. Spätestens nach einem kleinen Schreiben eines Juristen.
So interpretiere ich auch aus dem einen Satz des BSG
.. und es der KK nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung
Ganz anders sieht es bei der Wiederherstellung nach extremen Gewichtsverlust aus. Der Antrag auf eine WHO ist für viele der absolute Stressfaktor. Die Haut hängt bis sonst wohin, man dreht sich nachts im Bett und wacht auf weil man sich die Haut wieder mal irgendwo eingeklemmt hat usw.
Noch immer werden die Wiederherstellungsoperationen in den Bereich der Schönheitschirurgie gestellt. Durch die Kassen und die medizinischen Dienste. Und hier stehen wir vor dem Dilemma.
Wie man nun damit umgeht, wenn die Kassen und die medizinischen Dienst monatelang Zeit mit der Entscheidung lassen, steht für mich aktuell in den Sternen.
Meine Vermutung ist, dass hier eine neue Klagewelle losgetreten wird.
Und jeder der schon eine Klage beim Sozialgericht gestartet hat kennt die Verfahrensdauer und den psychischen Stress, der damit verbunden ist.
Martin Wortmann schreibt in seinem Kommentar
Keine Frage, es hat Missbrauch gegeben – insbesondere bei Eingriffen, die meist der Schönheitschirurgie zuzurechnen sind. Doch dagegen muss es andere Schranken geben, etwa eine Trennung von Verordnung und Operation.
Dummerweise entscheiden im Bereich der WHO ja häufig Krankenkassen und / oder medizinische Dienste (deren Qualifikation ich da oftmals in Frage stelle), dass diese Eingriffe einzig und allein der „Optik“ dienen und die Menschen nicht behindern.
Hier möchte ich noch anmerken, dass eine psychische Belastung auch sehr behindernd sein kann. Kein Therapeut kann eine(n) Betroffene(n) einige Kilogramm hängende Haut schönreden oder die Person soweit bringen, dass dies ja alles nicht so schlimm ist. Ich kenne auch keinen, der das machen möchte.
Von daher mein Rat an diejenigen, die sich in den Pfad der chirurgischen Langzeittherapie der Erkrankung Adipositas begeben.
Schliesst rechtzitig eine Rechtschutzversicherung ab
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